TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A terapêutica do paciente vai variar de acordo com o estágio da doença, sua atividade e gravidade(4)(A), devendo ser mais agressivo no tratamento quanto mais agressiva for a doença(2)(D).
SINTOMÁTICOS
Para o controle da dor e do processo inflamatório articular, uso de antiinflamatórios não hormonais(2)(D) e também doses baixas de glicocorticóides, até no máximo 15 mg de prednisona ao dia. Estes podem ser utilizados de forma intermitente, particularmente em pacientes com doença de difícil controle(5)(A) ou enquanto se aguarda a ação das drogas modificadoras do curso da doença(6)(D), mas não como monoterapia(6)(D). Pacientes em uso prolongado de glicocorticóides devem receber suplementação de cálcio (1.500mg/cálcio elementar/dia) e vitamina D (800UI/dia) ou sua forma ativada alfacalcidiol ou calcitriol. O uso de agentes anti-reabsortivos é indicado(7)(D).
Não há estudos mostrando diferenças na eficácia entre os diversos antiinflamatórios não hormonais disponíveis. Quanto aos inibidores mais seletivos da COX-2, a vantagem comprovada tem sido em relação aos efeitos gastrointes-tinais(2)(D). O uso de opióides pode se fazer necessário em alguns pacientes(2)(D).
Infiltrações com glicocorticóides estão indicadas nos casos de mono ou oligoartrites persistentes(2)(D).
DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA
Drogas modificadoras do curso da doença (tabela 1) devem ser indicadas logo no início do tratamento, três a seis primeiros meses, para todo paciente com diagnóstico estabelecido de artrite reumatóide(2)(D).
- Hidroxicloroquina, em comparação com placebo, foi eficaz, reduzindo os parâmetros clínicos e laboratoriais (VHS) analisados, embora isoladamente não alterasse a progressão radiográfica(8)(A). Resultados similares (melhora clínica e laboratorial), embora apenas em um subgrupo de pacientes com AR inicial, foram observados com cloro-quina(9)(C), a qual tem a vantagem de ser de baixo custo. São contra-indicadas em pacientes que apresentem alterações retinianas e de campo visual(2)(D).
- Sulfasalazina é considerada mais efetiva que o placebo na redução da atividade da doença, no controle da dor e na avaliação clínica global(10),(A). Recentemente, confirmou-se sua eficácia clínica e interferência sobre a progressão radiográfica(11)(A). Está contra-indicada em pacientes com história de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da fórmula da sulfasalazina, portadores de porfiria, obstrução de aparelho digestório ou genito-urinário.
- Metotrexato é considerada entre as drogas modificadoras do curso da doença a mais bem tolerada(12)(A). Sua capacidade de reduzir sinais e sintomas de atividade e melhora no estado funcional foi relatada(12)(A). Também bloqueia a progressão das lesões radiográficas(11)(A). Atualmente, vem sendo considerado fármaco padrão para o tratamento(2)(D).
Caso não se observe melhora ou controle da doença com a dose inicial, recomenda-se aumento progressivo da dose após cada seis a oito semanas de tratamento, até se alcançar a dose máxima(2)(D).
Está contra-indicada a pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão da medula óssea e a mulheres em idade fértil que não estejam fazendo anticoncepção. Deve ser usada com cautela em pacientes com pneumopatias. A administração do Metotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1-2 mg/dia) para minimizar efeitos adversos(2)(D).
- Leflunomide melhora a atividade de doença, a qualidade de vida(13)(A) e reduz a progressão radiológica(11)(A). Está contra-indicado a mulheres em idade fértil que não estejam utilizando métodos anticoncepcionais, como também a pacientes com insuficiência renal e hepatopatias(2)(D). Em casos de intoxicação, pode ser utilizada a colestiramina na dosagem de 4 a 8 gramas, três vezes ao dia durante cinco dias(2)(D).
- Azatioprina é eficaz, reduz atividade da doença(14)(A). Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa quando não há resposta às outras drogas modificadoras do curso da doença(14)(A). Contra-indicada a mulheres grávidas.
- Ciclosporina melhorou o estado funcional dos pacientes com AR, reduziu o número de articulações edemaciadas e dolorosas(15)(A), observando-se também redução da progressão radiológica(11)(A). A dose pode ser aumentada em 0,5-0,75 mg/kg/dia se não houver resposta adequada em oito semanas de tratamento. Novo aumento da dose pode ser realizado na 12ª semana de tratamento, se necessário, até dose máxima. Está contra-indicada a pacientes com alteração da função renal, hipertensão não controlada e malignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita a utilização por pacientes com doença que não responde às outras drogas modificadoras do curso da doença(15)(A). Se houver o desenvolvimento de hipertensão ou aumento de creatinina em 30% do valor basal, deve ser realizada redução de 25% a 50% da dose. Persistindo hipertensão ou aumento de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado(16)(A).
Não se demonstrou superioridade significativa de nenhuma das drogas modificadoras do curso da doença(2)(D). A toxicidade das drogas, aliada à experiência do especialista com o seu uso, norteia a escolha, fazendo com que a cloro-quina/hidroxicloroquina, sulfasalazina e metotrexate sejam as drogas que detêm a melhor relação risco-benefício, sendo assim preferidas no início do tratamento(2),(D).
TRATAMENTO INICIAL(2)(D)
- Uso de antiinflamatórios não esteróides;
- Analgésicos comuns, como o paracetamol, conforme necessidade;
- Associa-se drogas modificadoras do curso da doença (cloroquina / hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialmente em até três meses após o início da doença. Naqueles pacientes com pior prognóstico, recomenda-se o uso do MTX;
- Caso necessário considere o uso de glicocorticóide em baixa dose, por via oral, ou infiltração intra-articular com corticóide de depósito.
TRATAMENTO EVOLUTIVo(2)(D)
Não havendo resposta adequada ao tratamento inicial, incluindo metotrexato em doses adequadas:
- Utiliza-se a associação de MTX com cloroquina, ou sulfasalazina, ou a associação das três drogas(17)(A). Em caso de contra-indicação ou intolerância ou ineficácia ao uso do MTX, os seguintes fármacos podem ser utilizados:
- Leflunomide isoladamente ou,
- Azatioprina isoladamente ou,
- Ciclosporina isoladamente.
Se não houver resposta a pelo menos dois esquemas de tratamento anteriores, utiliza-se as seguintes associações:
- Metotrexato + Ciclosporina(16)(A) ou,
- Metotrexato + Leflunomide(18)(B).
Na presença de manifestações extra-articulares graves, deve-se utilizar altas doses de glicocorticóide (l-2mg/kg/dia, via oral ou pulsoterapia) isoladamente ou associado à ciclofos-famida (via oral ou pulsoterapia)(2)(D).
AGENTES BIOLÓGICOS OU NOVAS DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA
Avanços biotecnólogicos recentes permitiram uma melhor compreensão da fisiopatogenia da doença e a produção de agentes biológicos geneticamente construídos dirigidos contra elementos considerados com papel central na instalação e progressão da sinovite reumatóide e o conseqüente bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea, como as citocinas IL-1 e TNFa(19)(D), objetivando o bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea.
Atualmente, encontram-se disponíveis no Brasil três agentes bloqueadores de TNF: infliximabe (anticorpo quimérico monoclonal contra TNF), etanercept (receptor solúvel do TNF) e adalimumab (anticorpo monoclonal humanizado contra TNF), enquanto que, na Europa e Estados Unidos, um antagonista da IL-1, anakinra, foi aprovado e está disponível para o tratamento da artrite reumatóide. Outros agentes biológicos com diferentes mecanismos de ação estão em fase de aprovação ou de testes clínicos(19)(D).
Embora a eficácia clínica e aparente segurança dos inibidores do TNFa e de outros novos produtos tenham sido demonstradas em ensaios clínicos com dois anos de duração, é conveniente aguardar resultados de estudos a longo prazo. Seu custo elevado e administração por via parenteral limitam sua utilização de forma mais ampla(20)(D).
Estão indicados para os pacientes que persistam com atividade da doença, apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos nos itens anteriores. Recomenda-se que o uso destes fármacos seja indicado e monitorado por um reumatologista(20)(D).
Infliximabe - dose: 3 mg/kg administrados via intravenosa, seguidos da mesma dose (3mg/kg) na segunda e sexta semanas e a seguir a cada oito semanas(19) (D). Deve sempre ser utilizado conjuntamente com Metotrexate(20)(D) (dose maior ou igual a 7,5mg/semana)(21)(B). Se mostrou efetivo em 54 semanas, e previniu alteração estrutural radiológica(22)(B).
Etanercepte - dose 25mg administrados por via subcutânea duas vezes por semana; pode ser utilizado como monoterapia ou associado a MTX. Os benefícios e a segurança se mantiveram durante os seis meses de tratamento(23)(B); a associação com o MTX se mostrou bem tolerada e resultou em benefício adicional comparado ao uso de MTX isolado(24)(B).
Adalimumabe - dose 40mg administrados por via subcu-tânea uma vez a cada duas semanas; pode ser utilizado como monoterapia ou associado a DMARDS. O uso combinado com o MTX mostrou ser seguro e propiciou rápido benefício no controle da atividade da doença durante as 24 semanas de tratamento comparado ao uso combinado de placebo e MTX(25)(B); também mostrou ser seguro e benéfico quando associado ao tratamento de base com antimalárico, leflunomide, sulfasalazina ou sal de ouro, comparado ao placebo associado a esses mesmos medicamentos(26)(B).
As contra-indicações são similares para os três produtos: contra-indicado em mulheres grávidas ou que estejam amamentando, em vigência de infecção ativa ou em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de infecções, como úlcera crônica de membros inferiores, artrite séptica, infecções pulmonares recorrentes, esclerose múltipla e doenças malignas atuais ou nos últimos dez anos(20)(D). Esses medicamentos devem ser empregados com extrema cautela em pacientes com suscetibilidade ou história prévia de tuberculose, devido à alta prevalência da doença em nosso meio e aos relatos de reativação da mesma. Tratamento profilático deve ser considerado(19)(D). Recomenda-se a intradermoreação de mantoux e a radiografia do tórax antes do início da terapêutica(27)(D). Acompanhar o surgimento de sinais de infecção no monitoramento.
Em termos de eficácia, não existem dados que permitam afirmar a superioridade de qualquer dos três agentes anti-TNF no tratamento da artrite reumatóide(28)(B).
Existe ainda o tratamento com coluna de imunoadsorção, que se utiliza da proteína A de estafilococo em procedimento de plasmaferese, estando indicado para uso em casos excepcionais, refratários a todas as medidas acima(29)(A).
